申し込み必要書類について
入所・短期入所・通所お申し込みの際は、
・利用申込書 ※1
・今後の生活についての意向確認 ※1※2
・診療情報提供書（3ヶ月以内のもの、コピー可）※3
・ADL表（日常生活の様子）（コピー可）※4
・介護保険者証一式コピー
上記を当苑にFAXまたは、ご郵送ください。
※1…利用申込書と今後の生活についての意向確認は、ご家族様がご記入ください。
※2…長期入所のご希望の方のみ。
※3…診療情報提供書は、すでに用意されているものがありましたら、それでも けっこうです。当苑書式と内容に相違がある場合、こちらより改めて伺う場合がございます。
※4…ADL表（日常生活の様子）はご入院中の場合は病院の職員様、ご自宅で過ごされている場合はケアマネージャー様などにご記入頂きますようお願いします。
書類到着後、当苑ですみやかに判定会議を行い、結果をお電話にてお伝えいたします。
ご不明の点がございましたら、お手数ですがお問い合わせください。よろしくお願い致します。
医療法人 徳洲会
介護老人保健施設 武蔵野徳洲苑
〒188-0013 東京都西東京市向台町3-5-5
電話 042-465-0800
FAX 042-465-0812
